1. Расстройство питания

Изменение характера и качество питания современного человека приводит к развитию заболеваний, которые называются болезни питания или алиментарные заболевания.

Экспертами ВОЗ введено понятие расстройство питания – это патологическое состояние, обусловленное недостатком или избытком в питании одного или нескольких незаменимых пищевых веществ (эссенциальных нутриентов) и (или) источников энергии.

Расстройства питания проявляются клинически или выявляются с помощью биохимических, антропометрических и других тестов.

Выделяют пять основных групп болезней, связанных с нарушением питания:

1. Первичные, или экзогенные (внешние) расстройства питания – алиментарные заболевания;
2. Вторичные, или эндогенные (внутренние) расстройства питания;
3. Болезни с алиментарными факторами риска;
4. Болезни, обусловленные пищевой непереносимостью;
5. Болезни с пищевыми (алиментарными) факторами передачи.

1.1. Первичные расстройства питания

Это истинные алиментарные заболевания, обуславливающие развитие болезней, связанных с недостаточным или избыточным поступлением нутриентов. Излечиваются только путем коррекции фактического питания.

Согласно классификации первичного расстройства питания, предложенной Б.Л. Смолянским и В.Г. Лифляндским (2003), выделяют три группы болезней.

1. Патологии недостаточности питания:
   • Белково-энергетическая недостаточность (БЭН);
   • Белковая недостаточность;
   • Витаминная недостаточность: витамина А (включая ксерофтальмию и внеглазные проявления), витамина D (включая рахит и остеомаляцию); витамина С (включая цингу); тиамина (включая бери-бери), ниацина (включая пеллагру), рибофлавина (включая арибофлавиноз), витамина В₁₂ и т.д.
   • Минеральную недостаточность: Ca, Mg, Na, Fe, Zn, J, Se, Cu, Fr, F, Mg, Mo, неуточненные виды недостаточности минеральных веществ;
   • Недостаточность ПНЖК;
   • Неуточненные виды недостаточности питания ( пищевых волокон, отдельных аминокислот и др. ).
2. Патологии избыточности питания:
   • Энергетическая избыточность (алиментарное ожирение);
   • Белковая избыточность питания;
   • Избыточность ПНЖК;
   • Витаминная избыточность: гипервитаминозы А и D, избыточность витаминов К, Е, С, РР.
   • Минеральная избыточность: фтора, селена, кобальта, молибдена, меди, цинка;
3. Неучтенная патология – эндемический деформирующий остеоартроз (болезнь Кашина – Бека).

Среди перечисленных первичных расстройств питания (алиментарных заболеваний) наибольшее распространение имеют белково – энергетическая недостаточность, ожирение, железодефицитные анемии, йододифицитные заболевания, авитаминозы А и D.

1.2. Вторичные расстройства питания

Обусловлены эндогенными (внутренними) причинами: заболеваниями различных органов и систем организма, ведущими к нарушению переваривания пищи, всасывания, усилению катаболизма и расхода пищевых веществ, ухудшению их метаболической утилизации, повышенному выведению нутриентов из организма (инфекционные, онкологические и эндокринные заболевания, хирургические вмешательства, ожоговая болезнь и др.). Например, вторичный D – авитаминоз наблюдается при болезнях печени, почек, тонкого кишечника, желчевыводящих путей.

1.3. Болезни с алиментарными факторами риска

Массовые неинфекционные заболевания, для которых питание имеет немаловажную роль, но не единственную (атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, остеопороз, почечно- и мочекаменная болезнь, хронические заболевания органов пищеварения, некоторые злокачественные новообразования и др.). Алиментарные факторы риска не являются достаточными для возникновения конкретной болезни, поэтому не следует переоценивать роль питания как универсального средства профилактики массовых неинфекционных заболеваний.

2. Пищевая непереносимость

Пищевая непереносимость – это патологические реакции отдельных людей на те или иные продукты питания. Проявление истинной переносимости связаны с веществами природного или антропогенного происхождения, входящими в состав продуктов, а также с индивидуальными особенностями организма. К болезням пищевой непереносимости относятся: пищевая аллергия, кишечные ферментопатии, психогенная непереносимость пищи.

Непереносимость пищи относится к наиболее актуальным проблемам современной клинической и профилактической медицины. На протяжении жизни человек съедает до 100 тонн пищи. Переносимость ее может быть разной и зависеть от многих причин. В частности, существует понятие «биохимическая индивидуальность» организма, которая обусловлена уникальностью набора ферментных систем каждого человека.

Интересно знать:. Первые клинические наблюдения патогенной роли пищи были проведены еще Гиппократом в V веке до н. э. Он рекомендовал врачам тщательно наблюдать за пациентами с болезненными реакциями на пищу, чтобы выявить непереносимые продукты. Именно Гиппократом впервые был предложен принцип индивидуализации пищевого рациона больным с пищевой непереносимостью в зависимости от их реакции на употребление тех или иных пищевых продуктов.

Если не только в средние века, но и в недалеком прошлом истории человечества, пищевая непереносимость отмечалась врачами как редкое явление в клинической медицине, то статистика нашего времени констатирует своеобразную эпидемию данного патологического явления. Распространенность пищевой непереносимости неуклонно растет, особенно в экономически развитых странах.

По данным Института иммунологии МЗ РФ, на непереносимость пищевых продуктов указывают 65% больных, страдающих аллергическими заболеваниями. Из них приблизительно у 35% наблюдаются аллергические реакции на пищу, а у 65% — псевдоаллергические. Истинная пищевая аллергия, как основное аллергическое заболевание. В структуре всей аллергопатологии за последние 5лет составила до 5,5%, реакции на примеси в составе пищевых продуктов — 0,9%.

Не все больные с жалобами на непереносимость пищевых продуктов страдают аллергией, и для доказательства этого нужны специальные исследования.

Распространенность аллергических заболеваний увеличивается. В основе этого лежит действие различных факторов:

• Во-первых, большую роль играет ликвидация эпидемических заболеваний. Механизмы этого явления многообразны. Логично предположить, что широкое распространение эпидемических заболеваний с сильными антигенами их возбудителей конкурентно тормозило реакцию организма на аллергены окружающей среды, которые, как правило, являются более слабыми антигенами. Поэтому ликвидация эпидемий сняла это торможение.
• Во-вторых, важную роль в настоящее время имеет быстрое развитие химической промышленности и увеличение контакта людей на производстве и дома с широким спектром химических веществ, многие из которых становятся для людей аллергенами.
• В третьих, значительно выросло потребление различных лекарственных препаратов, особенно их бесконтрольный прием.
• В четвертых, широкое применение профилактических прививок, которые сенсибилизируют организм и могут вызывать аллергические реакции.

В настоящее время выделяют несколько форм пищевой непереносимости:

• непереносимость пищи, связанная с иммунологическими механизмами — истинная пищевая аллергия (реакция немедленного типа, опосредуемая иммуноглобулинами классе Е-Ig Е) и истинная пищевая непереносимость (реакция замедленного типа, опосредуемая иммуноглобулинами класса G-IgG). При этом определенные продукты становятся чужеродными организму, то есть являются антигенами. Иммунная система в ответ на поступление антигенов вырабатывает антитела (иммуноглобулины), которые связывают антигены, обезвреживая их. Реакция «антиген-антитело» может происходить в любых органах и тканях, вызывая воспаление. Если вырабатываются IgЕ, то клинические проявления после употребления аллергенного продукта развиваются быстро, в то время как выработка IgG приводит к отсроченной реакции (аллергия замедленного типа или скрытая аллергия);
• псевдоаллергические реакции непереносимости пищи, связанные с особыми свойствами некоторых пищевых продуктов и добавок;
• непереносимость пищи как результат дефицита пищеварительных ферментов;
• психогенная непереносимость пищи.

3. Истинная пищевая аллергия

В основе пищевой аллергии лежат иммунные механизмы и индивидуальные иммуноконфликтные реакции на гетерогенные белковые компоненты пищи, которые для остальных являются абсолютно безвредными.

Среди перечисленных форм пищевой непереносимости истинная пищевая аллергия занимает особое место. Это обусловлено тем, что она может являться как причиной, так и следствием многих острых и хронических заболеваний, не только инвалидизирующих больных, но иногда опасных для жизни. Термин «пищевая аллергия» произошел от греческого allos — другой + ergon — действие.

Распространенность истинной (IgЕ опосредованной) пищевой аллергии не столь высока, как считают многие врачи. По оценке Британской аллергологической ассоциации истинной пищевой аллергией страдает 1,5%

населения, она обычно развивается в младенчестве. До 20% грудных детей имеют аллергию на один или несколько продуктов, чаще всего на коровье молоко, но с возрастом число детей с пищевой аллергией сокращается, так что пищевой аллергией страдают 6% детей старшего возраста, 4% подростков и 1- 2% взрослых.

Переходя к описанию истинной пищевой аллергии, следует отметить, что практически все продукты питания в той или иной степени обладают различной степенью антигенности, исключая соль и сахар. Аллергические реакции могут вызывать и добавленные к пищевым, продуктам химические вещества (антиоксиданты, красители, консерванты, ароматические и другие вещества). Антигенные свойства изучены более или менее полно у продуктов, вызывающих аллергию чаще других. Наиболее выражены сенсибилизирующие свойства у продуктов белкового происхождения, как животных, так и растительных.

Коровье молоко — наиболее сильный и часто встречающийся аллерген. Проблема аллергии к коровьему молоку особенно важна для питания маленьких детей, у которых в связи с высокой проницаемостью кишечной стенки, недостаточностью ферментов и попаданием непереваренных пищевых белков в кровоток пищевая аллергия вообще встречается гораздо чаще, чем у взрослых. Молочные белки в неизмененном виде могут всасываться в любом возрасте.

Молоко содержит около 20 белков, обладающих различной степенью антигенности. В очищенном виде получены казеин, α -лактальбумин, β — лактоглобулин, альбумин бычьей сыворотки и бычий γ- глобулин. При кипячении разрушаются альбумин бычьей сыворотки и α-лактальбумин, поэтому чувствительные к этим фракциям больные хорошо переносят молоко после 15-20-минутного кипячения. Самый сильный сенсибилизирующий аллерген молока — β-лактоглобулин. Его молекулярная масса составляет от 17 000 до 34 000. Антигенная активность казеина сравнительно низка. Сенсибилизация компонентами коровьего молока может происходить внутриутробно и через молоко матери. Сочетание аллергии к коровьему молоку и говядине встречается редко.

Молоко входит в состав многих готовых видов пищи (некоторые сорта хлебных изделий, кремы, шоколад, мороженое и др.). В сыре содержится в основном казеин и немного α -лактальбумина, поэтому некоторые больные с аллергией к молоку могут включать его в диету. Сгущенное и сухое молоко содержат все антигенные белки молока. При сенсибилизации к видоспецифическим белкам коровье молоко можно заменить козьим.

Яйца курицы известны как часто встречающийся пищевой аллерген. Протеины яйца могут всасываться в кишечнике неизмененными. Описаны тяжелые реакции, включая анафилактический шок, на минимальные количества яйца. Антигенные свойства протеинов белка и желтка различны, поэтому некоторые больные могут без вреда здоровью есть только белок или только желток. При аллергии на куриные яйца нельзя их заменять утиными или гусиными. Аллергия к куриному яйцу часто сочетается с аллергией к мясу курицы.

Яйца применяются в изготовлении многих пищевых продуктов: сдобных сортов хлеба, печенья, тортов, кексов, мороженого, конфет и др. Культуры вирусов и риккетсий для приготовления вакцин против гриппа, сыпного тифа, желтой лихорадки выращиваются на курином эмбрионе. Готовые вакцины содержат незначительную примесь протеинов яйца, однако способную вызвать у людей с аллергией к белкам яйца тяжелые реакции, иногда с летальным исходом.

Рыба обладает не только выраженными антигенными свойствами, но и способностью стимулировать выброс гистамина тучными клетками (гистаминолиберирующее действие). Возможно, в связи с этим реакции на прием в пищу, а также на вдыхание паров рыбы во время варки бывают особенно тяжелыми, иногда опасными для жизни. Больные с высокой степенью чувствительности обычно не переносят все виды рыбы. При невысокой степени чувствительности чаще встречается непереносимость одного или нескольких близких видов.

Ракообразные (раки, крабы, креветки, омары). Резко выражена перекрестная антигенность, то есть в случае непереносимости одного вида следует элиминировать из диеты и остальные. Возможна также перекрестная чувствительность к дафнии, которая является пресноводным рачком и вызывает ингаляционную аллергию при использовании сухого корма для аквариумных рыбок.

Мясо, несмотря на высокое содержание белка, редко вызывает аллергию. Антигенный состав мяса различных животных различен, поэтому больные, страдающие аллергией к говядине, могут, есть баранину, свинину, курицу. Высокая степень гиперчувствительности встречается редко.

Известно, что у больных с аллергией к конине может быть повышенная чувствительность к лошадиной сыворотке. Такие больные могут аллергическую реакцию немедленного типа на первую в жизни инъекцию противостолбнячной сыворотки.

Пищевые злаки. Считается, что пищевые злаки (пшеница, рожь, пшено, кукуруза, рис, ячмень, овес) часто вызывают сенсибилизацию, но редко дают тяжелые реакции. Исключение представляет гречиха, которая, по некоторым наблюдениям, склонна вызывать серьезные реакции.

После исследований А. А. Rowe (1937) большое значение придавалось аллергии к пшенице, особенно в формировании бронхиальной астмы и аллергического ринита. По-видимому, не так редко у больных поллинозом, вызванным сенсибилизацией к пыльце злаковых трав (тимофеевка, ежа, овсяница и др.), бывает аллергия к пищевым злакам, за счет чего течение болезни становится круглогодичным. При назначении элиминационных диет необходимо знать технологию приготовления основных пищевых продуктов и помнить, что пшеничная мука входит в состав многих колбас, сосисок и др. Рисовая и пшеничная мука входят в состав некоторых сортов пудры.

Овощи, фрукты и ягоды. Традиционно известны как «сильные» аллергены земляника, клубника и цитрусовые. Плоды растений из одного ботанического семейства обычно имеют общие антигенные свойства. Замечено, что больные поллинозом с аллергией к пыльце березовых часто не переносят яблоки, а также морковь, которая никакого отношения к этому семейству не имеет. При тепловой обработке антигенность овощей, фруктов и ягод снижается.

Орехи вызывают сенсибилизацию относительно часто и иногда высокой степени. Хотя тяжелые реакции вызываются чаще одним видом орехов, перекрестная чувствительность с другими видами не исключается. Больные поллинозом с аллергией к пыльце орешника (лещины) часто не переносят орехи. Орехи широко применяются в кондитерской промышленности. У высокочувствительных больных реакции могут быть на минимальные количества ореха, например, в ореховых маслах.

Шоколад. Значение шоколада и какао как причины истинной пищевой аллергии преувеличено. Чаще шоколад вызывает псевдоаллергические реакции или аллергические реакции, протекающие по замедленному типу. Высокая степень гиперчувствительности встречается редко.

Известны аллергические реакции на кофе, специи и приправы (перец, горчица, мята).

Интересный факт: Исследования, проведенные в США, установили, что причиной развития пищевой аллергии в 93% случаев являются 8 продуктов: яйца, арахис, молоко, соя, лесные орехи, рыба, ракообразные, пшеница

Факторы, способствующие формированию пищевой аллергии:

• Генетически детерминированная предрасположенность к аллергии. Примерно половина больных, имеющих пищевую аллергию, страдают другими аллергическими заболеваниями (поллиноз, атоническая бронхиальная астма и др.), либо эти заболевания есть у их кровных родственников. Большое значение имеет генетически обусловленная способность организма продуцировать аллергические антитела.
• Нарушения питания во время беременности и лактации (злоупотребление определенными продуктами, обладающими выраженной сенсибилизирующей активностью: рыба, яйца, орехи, молоко и др.).
• Ранний перевод ребенка па искусственное вскармливание; нарушения питания у детей, выражающиеся в несоответствии объема и соотношения пищевых ингредиентов массе тела и возрасту ребенка.
• Недостаток в пище солей кальция способствует повышению всасывания нерасщепленных белков.
• Повышение проницаемости слизистой оболочки кишечника, которое отмечается при воспалительных и дистрофических заболеваниях кишечника, дисбиозе, глистных и протозойных инвазиях.
• Снижение кислотности желудочного сока, недостаточная функция поджелудочной железы, энзимопатии, дискинезии желчевыводящих путей и кишечника способствуют всасыванию высокомолекулярных соединений.
• Состав микрофлоры кишечника, состояние местного иммунитета слизистой оболочки кишечника.

Пищевая аллергия имеет определенные особенности в своем проявлении и развитии:

• в отличие от других типов аллергии, существенную роль играет количественный фактор. Если нет резко выраженной сенсибилизации, то прием небольшого количества аллергена может пройти без реакции на него;
• аллергические свойства вещества могут значительно меняться в процессе приготовления пищи; при термической обработке они снижаются, поэтому в сыром виде многие продукты переносятся хуже, чем после тепловой обработки;
• после аллергической реакции может наступить рефрактерный период, длительностью до 4 дней; в этот период реакция на антиген не возникает, а после этого периода следует фаза повышенной чувствительности организма к аллергену; о существовании рефракторного периода необходимо помнить при проведении провокационных проб;
• часто в основе аллергии к продуктам питания лежит недостаточность пищеварения, вызванная заболеваниями желудочно-кишечного тракта; по мере лечения и улучшения процесса пищеварения уменьшается склонность к аллергическим реакциям;
• проявления пищевой аллергии усугубляются заболеваниями инфекционной природы, психогенными нарушениями, факторами окружающей среды, которые могут усиливать ее клинические симптомы.

Клинические проявления пищевой аллергии многообразны. Прием одного и того же продукта может вызвать бурные проявления болезни или же, наоборот, не сопровождаться никакими клиническими симптомами.

Иногда клинические симптомы возникают в короткий срок после приема пищи (от 5-10 минут до 3-4 часов), характеризуются внезапным началом (после употребления пищевого аллергена), появлением общих аллергических реакций — кожного зуда, отека Квинке, бронхоспазма, расстройств со стороны сердечнососудистой и нервной системы, болями в суставах. Анафилактический шок и другие подобные состояния при пищевой аллергии встречаются редко.

Острые распространенные (генерализованные) реакции развиваются при высокой степени сенсибилизации, чаще после употребления рыбы, орехов, яиц, ракообразных. Обычно они бывают у пациентов, страдающих поллинозом или неиифекционной (атолической) астмой. Первые симптомы появляются через несколько минут после того, как был съеден такой продукт. Обычно появляется зуд и жжение во рту и глотке, побуждающие пациента выплюнуть пищевой комок. Затем быстро присоединяются рвота и понос. Кожа краснеет, появляется кожный зуд, массивный отек лица, а возможно и всего тела.

Может снижаться артериальное давление. Иногда больной теряет сознание. Так как симптомы развиваются очень быстро и связаны с пищей, причинный фактор обычно очевиден и легко устанавливается. Нередко употребляемые продукты- аллергены вызывают острую крапивницу. При этом возникает интенсивный зуд кожи различных участков тела, иногда всей поверхности тела. Вскоре на местах зуда появляется сыпь в виде волдырей на фоне покраснения кожи, По мере увеличения волдырей ухудшается кровообращение в зонах аллергической реакции, и волдыри бледнеют.

При тяжелых отеках кожи в центре волдыря происходит отслойка эпидермиса — поверхностного слоя кожи, кровоизлияния в зоне волдырей. Величина элементов сыпи может быть различна — от булавочной головки до волдырей гигантских размеров. Элементы могут располагаться отдельно или, сливаясь, захватывают обширные участки кожи. Длительность острого периода — от нескольких часов до нескольких суток. Атака острой крапивницы может сопровождаться недомоганием, головной болью, нередко подъемом температуры тела до 38-39°С.

Тяжелым проявлением пищевой аллергии, может быть, отек Квинке — резко выраженная крапивница (гигантская крапивница). При этом отек кожи распространяется глубже, чем при крапивнице, и захватывает все слои кожи, подкожную клетчатку, иногда распространяясь на мышцы. Наблюдается большой, бледный, плотный, незудящий инфильтрат, при надавливании на который не остается ямки. Излюбленная локализация инфильтратов — губы, веки, мошонка, слизистая оболочка полости рта (язык, мягкое нёбо, миндалины). Особенно опасным является отек Квинке в области гортани, который встречается у 25% больных.

При возникновении отека гортани у пациентов развивается прогрессирующее нарушение дыхания (удушье), вплоть до асфиксии — полного прекращения дыхания.

Промедление в проведении мероприятий неотложной помощи может привести к смерти больного.

Как проявление пищевой аллергии, иногда встречаются тяжелый геморрагический васкулит (аллергическое воспаление стенки сосудов с развитием кровоизлияний), аллергическое поражение кожи (атопический дерматит), аллергическая бронхиальная астма, поражение сердечной мышцы (аллергический миокардит), пароксизмальная тахикардия. Из неврологических синдромов характерной считается мигрень, встречаются случаи эпилепсии, синдром Меньера.

Важной особенностью возникновения пищевой аллергии у многих пациентов является взаимосвязь с функциональными и органическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Нарушение процессов пищеварения, ослабление барьерной способности слизистой оболочки кишечника ведут к неполноценной обработке пищи, облегчают поступление пищевых аллергенов в кровоток, поэтому в лечении и профилактике рецидивирования пищевой аллергии важное место занимает диагностика и адекватная терапия патологии органов пищеварения.

Аллергическое воспаление может локализоваться практически в любом отделе пищеварительной системы и, в свою очередь, вызывать развитие острых и даже хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта. Клиническое течение поражений желудочно-кишечного тракта зависит от того, употребляется ли специфический аллерген изредка или постоянно. В первом случае реакция развивается остро в пределах от нескольких минут до 3—1 часов после приема пищи, содержащей аллерген, во втором формируется картина хронического заболевания.

В полости рта развивается катаральный, афтозный или язвенный стоматит, может поражаться пищевод. Наиболее часто при пищевой аллергии поражается желудок, появляются типичные симптомы гастрита — боль, тяжесть и эпигастральной области, горечь во рту, отрыжка, изжога, тошнота, рвота. Боли в животе бывают настолько интенсивными, что их даже называют «брюшной мигренью», а сопровождающие болевой симптом общие явления (головокружение, слабость, тахикардия, снижение артериального давления) — «вегетативной бурей».

При поражении кишечника возникают острые схваткообразные, реже — ноющие тупые боли по всему животу, сопровождающиеся урчанием, вздутием и переливанием, отмечаются императивные позывы на опорожнение кишечника. Появляется жидкий стул, нередко с примесью непереваренной пищи, слизи, иногда в виде пленок, иногда — крови. Со стороны желчевыводящей системы при пищевой аллергии возникают приступы желчной колики в результате дискинезии желчного пузыря и желчных путей.

Коликообразные боли в правом подреберье могут сопровождаться головными и сердечными болями, бронхоспазмом, крапивницей и другими аллергическими реакциями. Реже возникают симптомы панкреатита и ферментной дисфункции поджелудочной железы. Иногда после пищевой аллергии развивается поливалентная аллергия, особенно часто — к медикаментам.

4. Истинная пищевая непереносимость

Как уже было отмечено, истинная пищевая непереносимость (синонимы — пищевая чувствительность, гиперчувствительность, замедленная пищевая аллергия), как и истинная пищевая аллергия, также связана с иммунологическими механизмами, но проявляется реакцией гиперчувствительности замедленного типа, опосредуемой иммуноглобулинами класса G (IgG).

Клинические проявления аллергии появляются не сразу после употребления аллергенного продукта, а через 1 -2 суток и более. Больной не связывает их с пищевой непереносимостью. Пациенты долго и безуспешно лечатся от заболеваний желудочно-кишечного тракта, кожи, бронхов, мигрени и других состояний, пока не будет правильно поставлен диагноз.

Клинический пример: Больной Д, 21 года, в течение нескольких лет безуспешно лечился у дерматологов и косметологов по поводу угрей на коже лица и туловища. Заболеваний органов пищеварения в анамнезе не было, активно жалоб не предъявлял. Больной был направлен косметологом на кон- сультацию к гастроэнтерологу. При тщательном расспросе выявлено наличие неустойчивого стула и дискомфорта в эпигастрии натощак. При обследовании диагностирован хронический гастрит и лямблиоз. После проведенных курсов терапии этих заболеваний состояние кожи улучшилось, но выздоровления не произошло. Больному было проведено серологическое исследование на пищевую непереносимость, при котором определялось наличие в сыворотке крови IgG к 113 пищевым продуктам. Выявлено высокое содержание антител к дрожжам, молоку, подсолнечнику и красной фасоли. Исключение данных продуктов из рациона привело к полному выздоровлению.

Пример демонстрирует сочетанный характер пищевой непереносимости. Ведущую роль в развитии кожного заболевания играла IgG -опосредованная (скрытая) пищевая аллергия, второстепенную роль — патология органов пищеварения (хронический гастрит и лямблиоз).

Исследованиями удалось установить, что хронические рецидивирующие заболевания органов пищеварения сопровождаются истинной пищевой непереносимостью в 25-35% случаев. Проведение продолжительной и массивной антибактериальной терапии у больных с острыми и хроническими заболеваниями органов дыхания, мочевыделительной системы, половой сферы, хирургическими инфекциями, приводит к кишечному дисбиозу, микозам (росту грибов) различных локализаций, расстройствам иммунной защиты и к выраженным явлениям пищевой непереносимости.

Особое место в структуре причин истинной пищевой непереносимости занимает глютеновая энтеропатия (целиакия) — заболевание, характеризующееся развитием атрофии слизистой оболочки тонкой кишки в ответ на введение глютена (белка, содержащегося в пшенице, ржи и ячмене).

Долгое время причиной данного заболевания считался дефицит фермента, расщепляющего глиадин. Однако в настоящее время ферментативная гипотеза отвергнута, а основными гипотезами патогенеза глютеновой энтеропатии признаны иммунологическая, генетическая и лектиновая.

Продукция иммуноглобулинов в слизистой оболочке тонкой кишки у больных с нелеченной глютеновой энтеропатией значительно повышена. В особенности повышено число клеток, продуцирующих антиглиадиновые антитела класса IgА, значительно меньше продуцентов антител класса IgG. Исследуют антитела к ретикулину (ретикулин— белок ретикулярных волокон, по составу близкий к коллагену) и эндомизию (эндомизий — соединительная ткань, расположенная между мышечными волокнами). Высокий титр указанных антител в крови является специфическим признаком глютеновой энтеропатии.

При глютеновой энтеропатии развивается повышенная проницаемость слизистой оболочки тонкой кишки, что может создавать условия для параллельного возникновения у таких пациентов истинной пищевой аллергии и псевдоаллергии.

Основным методом лечения данного заболевания является строгая пожизненная аглютеновая диета. Главный принцип ее — полное исключение всех продуктов, содержащих глютен (пшеница, рожь, ячмень и овес).

Целиакия не исчезает с возрастом и на фоне лечения, хотя клинические симптомы при несоблюдении диеты могут становиться менее выраженными. Тем не менее, морфологическое повреждение слизистой оболочки тонкой кишки глютеном сохраняется. При несоблюдении безглютеновой диеты у больных целиакией в 40-100 раз, по сравнению с популяцией в целом, повышается риск развития опухолей желудочно-кишечного тракта.

Диетические ограничения пациентом должны выполняться неукоснительно, так как прием даже 100 мг глютенсодержащих продуктов (несколько крошек хлеба) может вызвать атрофию кишечных ворсинок. Недопустимыми для больных целиакией считаются продукты с содержанием глютена более 1мг/100г продукта. Напротив, при безукоризненном соблюдении аглютеновой диеты у большинства больных восстановление структуры и функции кишечных ворсинок проводит в течение 3-6 месяцев.

Из питания следует исключить все злаки (кроме риса, гречки, кукурузы, пшена), а также продукты, которые могут их содержать.

Условно выделяют группы продуктов, которые содержат явный или скрытый глютен. Различия заключаются в том, что в спецификации продуктов, содержащих «явный глютен», указано наличие глютенсодержащих компонентой, а в продуктах, содержащих «скрытый глютен» — не указано.

Именно продукты, содержащие скрытый глютен, представляют наибольшую опасность для пациентов, которым необходимо придерживаться строжайшей диеты. Рецидив заболевания может вызвать употребление колбасных изделий, полуфабрикатов из измельченного мяса и рыбы (за исключением специально выработанных, гарантированно не содержащих глютен); мясных и рыбных, овощных и фруктовых консервов и других продуктов (табл. 1).

Рекомендованные приемлемые уровни глютена составляют менее 20 мг/кг для продуктов питания, естественным образом не содержащих глютен, и менее 200 мг/кг для продуктов, из которых глютен удаётся в процессе их выработки. Для расширения рациона используют заменители запрещенных целиакии продуктов из не содержащих глютен злаков и овощей — например, выпечка на основе кукурузной, рисовой муки, соусы с использованием картофельного крахмала и т. п.

Таблица 1 — Продукты, разрешенные и запрещенные при целиакии

Продукты	Разрешено	Запрещено
Супы	Отвары, овощные и мясные супы без загустителя	Суп с лапшой, консервированные супы, бульонные кубики, сухие суповые смеси
Молочные продукты	Молоко и кисломолочные продукты, сыр	Некоторые коммерческие молочные напитки, молочные соусы, мороженое, йогурты, некоторые сыры (в том числе плавленые), глазированные сырки
Жиры	Все виды жиров	Маргарины с глютенсодержащими стабилизаторами
Мясопродукты, яйца	Все виды мяса, яиц	Изделия, приготовленные в панировке, изделия в соусах, некоторые виды колбасных изделий, готовые котлетные изделия, мясные консервы
Рыба, морепродукты	Все виды рыбы и морепродуктов, консервированная рыба в масле и собственном соку	Изделия, приготовленные в панировке, изделия в соусах, имитации морепродуктов, некоторые рыбные консервы
Крупы и макаронные изделия	Рис, кукуруза, греча, пшено	Пшеница, рожь, ячмень, овес (крупы — пшеничная, манная, овсяная, перловая, «Геркулес», толокно, ячневая, «Артек», «Полтавская», «7 злаков», «4 злака» и т. п.), огруби, «Мюсли» и другие сухие завтраки, детские каши, макаронные изделия, кукурузные хлопья при использовании ячменной патоки
Мука и крахмал	Из риса, гречи, кукурузы, картофеля, тапиоки, маниоки, батата, бобов, гороха, сои, различных орехов	Пшеничная, ржаная, овсяная мука и крахмал
Бобовые	Все виды бобовых	—
Овощи и фрукты	Все виды овощей и фруктов в различных вариантах приготовления	Коммерчески приготовленные салаты, овощи в соусах, в панировке, многие овощные и фруктовые консервы, в том числе томатные пасты, кетчупы
Хлебобулочные изделия	Специальные сорта хлеба (из кукурузной, соевой муки и т.п.)	Хлебобулочные изделия из пшеницы, ржи, ячменя, готовые кондитерские изделия
Напитки	Кофе, чай, соки, какао, зерновой кофе	Сухие смеси для приготовления напитков, заменители кофе
Соусы, специи	Дрожжи, уксус, глутамат натрия	горчица, жевательная резинка; некоторые виды уксусов и салатных соусов, кетчупов, майонезов;
Сладкие блюда	Мармелад, зефир, некоторые сорта мороженного, конфет. Джемы, варенья,	карамель, соевые и шоколадные конфеты с начинкой, восточные сладости, повидло промышленного производства
Пищевые добавки	—	красители аннато Е160b, карамельные красители Е150а-Е150d, овсяная камедь Е411, мальтол Е636, этилмальтол Е637, изомальтол Е953, малитит и мальтитный сироп Е965, моно- и диглицериды жирных кислот Е471
Непищевые продукты, содержащие глютен	—	клей на почтовых марках и конвертах, некоторые сорта косметики, в том числе губной помады, некоторые сорта зубной пасты
Лекарственные препараты	большинство лекарственных препаратов	некоторые лекарственные препараты (преимущественно таблетки, покрытые оболочкой)

Больным рекомендуются специализированные безглютеновые продукты для питания больных целиакией. В России сертифицированные продукты для питания больных с целиакией представлены фирмами «Глутано» (Германия) и «Доктор Шер» (Италия).

Данного рода продукция представляет собой безглютеновые заменители хлеба, макарон, печенья, вафель и многого другого, сделанные на основе риса, кукурузы и других разрешенных ингредиентов. На этикетках таких продуктов есть специальная символика – перечеркнутый колос, либо надпись gluten free (свободно от глютена).

В последние годы в России наметился значительный прогресс в питании больных целиакией. Появляется все больше безглютеновых продуктов, выпускаемых отечественными и зарубежными фирмами, открываются специализированные диетические магазины.

5. Псевдоаллергическая пищевая непереносимость

Довольно часто непереносимость пищевых продуктов протекает по механизмам псевдоаллергических реакций. В основе развития псевдоаллергических реакций на пищевые продукты лежит неспецифическое высвобождение медиаторов (в основном гистамина) из клеток-мишеней аллергии.

Ложная пищевая аллергия, протекающая по механизмам псевдоаллергии, отличается от других реакций, связанных с непереносимостью пищевых продуктов, тем, что в ее реализации принимают участие те же медиаторы, что и при истинной пищевой аллергии (гистамин, простагландины и др.), но высвобождающиеся из клеток-мишеней аллергии неспецифическим путем. Основным медиатором при ложной пищевой аллергии является гистамин.

Известно, что развитие псевдоаллергической реакции на пищевые продукты провоцирует ряд факторов: чрезмерное употребление пищевых продуктов, богатых гистамином, тирамином, гистаминолибераторами; избыточное образование гистамина из пищевого субстрата; повышенное всасывание гистамина при функциональной недостаточности слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта; повышенное высвобождение гистамина из клеток-мишеней. Повышение уровня гистамина в крови при ложной пищевой аллергии может наблюдаться не только при повышенном поступлении или образовании его в просвете кишечника, но и при нарушении его разрушения (инактивации).

Так, при воспалительных заболеваниях желудочно-кишечного факта снижается секреция мукопротеидов, принимающих участие в инактивации гистамина. При некоторых заболеваниях печени резко снижается образование ферментов, разрушающих гистамин.

Наиболее часто псевдоаллергические реакции развиваются после употребления продуктов, богатых гистамином, тирамином, гистаминолибераторами. В табл. 2 представлены наиболее распространенные продукты с высоким содержанием гистамина.

Таблица 2 — Продукты с высоким содержание гистамина

Продукты	Содержание гистамина, мкг/г
ферментированные сыры	до 1300
ферментированные вина	20
кислая капуста	160 мг/кг (порция 250г=40мг)
вяленая ветчина и говяжьи сосиски	225
свиная печень	25
консервированный тунец	20
консервированное филе хасмы	33
консервированная копченая селедочная икра	350
шпинат	37,5
мясные продукты	10
томаты	22
овощи	следы
свежий тунец	5,4
свежие сардины	15,8
свежий лосось	7,35
свежее филе сельди	44
консервированные продукты	10-350

Примечание: Гистамин- высвобождающей активностью обладают: яичный белок (содержит овомукоид), панцирные морские животные, клубника, томаты, шоколад, рыба, ветчина, ананасы, этанол, арахис, зерновые.

Псевдоаллергические реакции в виде крапивницы, головной боли, головокружения, диспепсических явлений, вегетососудистых реакций и др. могут возникать при употреблении продуктов, богатых тирамином, избыточном синтезе тирамина кишечной флорой, дефиците фермента, разрушающего эндогенный тирамин.

Тирамин оказывает выраженное действие на сосуды, всего 3мг этого вещества могут вызывать головную боль у лиц, страдающих мигренью. Большое количество тирамина содержат продукты, подвергающиеся ферментированию (например, сыры, бобы какао) красные вина и др. (смотри таблицу 3).

Таблица 3 — Продукты с высоким содержанием тирамина

Продукты	Содержание тирамина, мгк/г
пивные дрожжи	15000
маринованная сельдь	3030
сыр чеддер	1466
французские сыры: камамбер бри грияр	20-86 180 516

В последние годы отмечается рост псевдоаллергических реакций на примеси с высокой физической и биологической активностью (пестициды, фторсодержащие, хлорорганические соединения, сернистые соединения, аэрозоли кислот, продукты микробиологической промышленности и т. д.), загрязняющие пищевые продукты.

Нередко причиной развития псевдоаллергической реакции на пищевые продукты является не сам продукт, а различные химические добавки, вносимые для улучшения вкуса, запаха, цвета и обеспечивающие длительность хранения.

К разряду пищевых добавок относится большая группа веществ: красители, ароматизаторы, антиоксиданты, эмульгаторы, ферменты, загустители, бактериостатические вещества, консерванты и др.

Среди наиболее распространенных пищевых красителей можно упомянуть тартразин, обеспечивающий оранжево-желтое окрашивание продукта; нитрит натрия, сохраняющий красный цвет у мясных продуктов, и др. Для консервирования применяют глютамат натрия, салицилаты, в частности ацетилсалициловую кислоту, и др.

Пищевые добавки, способные вызвать реакции пищевой непереносимости:

1. Консерванты: сульфиты и их производные (Е220-227), нитриты (Е249- 252), бензойная кислота и ее производные (Е210-219), сорбиновая кислота (Е200-203);
2. Антиоксиданты: бутил-гидроксианизол (Е321), бутил-гидрокси-толуол (Е321).
3. Красители: тартразин (Е102), желто-оранжевый S (Е110), азорубин (Е122), амарант (Е123), красная кошениль (Е124), эритрозин (Е127), бриллиантовая чернь ВЫ (Е151), аннато (Е160);
4. Ароматизаторы, глутаматы (Е621-625).

Продукты, в состав которых часто входят пищевые добавки, способные вызвать реакции непереносимости представлены в таблице 4.

Таблица 4 — Продукты, в состав которых часто входят пищевые добавки, способные вызвать реакции непереносимости

Тартразин

Сульфиты

хлопья макаронные изделия, не содержащие яиц замороженные хлебобулочные изделия готовые смеси для приготовления теста готовые пироги, пряники, коврижки шоколадная стружка чипсы готовая глазурь некоторые сорта мороженного карамель, драже, обертка для конфет цветовой зефир окрашенные газированные и фруктовые напитки

готовые салаты из помидор, моркови, перца, латука, с заправкой свежие фрукты сухофрукты (курага), сушеные овощи вина, пиво, ликеры, наливки алкогольные и безалкогольные шипучие напитки из виноградного сока, сидр, фруктовые соки и безалкогольные напитки желатин глюкоза кристаллическая и в виде сиропа смеси для выпечки картофель фри, чипсы колбасный фарш уксус маринады и соленья сыры соусы свежая рыба креветки и другие морепродукты, консервированные моллюски консервированные супы, сухие суповые смеси лекарственные препараты

6. Непереносимость обусловленная дефицитом пищеварительных ферментов

Или еще ее называют кишечной ферментопатией, обусловлена селективным дефицитом пищеварительных ферментов, который генетически детерминирован или приобретен в результате заболеваний тонкой кишки (например, непереносимость молока, некоторых зерновых культур и т.д.). При кишечных ферментопатиях компоненты пищи выступают не как причина патологии, а как пусковые факторы ее развития.

Сданным видом пищевой непереносимости особенно часто встречаются гастроэнтерологи. Дефицит пищеварительных протеолитических ферментов и соляной кислоты развивается у пациентов с заболеваниями желудка, среди которых чаще всего имеется хронический гастрит, ассоциированный с микробом Helicobacter pylori. При длительном течении заболевания происходит атрофия главных желез желудка, снижение их секреторной активности. Еще более тяжелая атрофия слизистой оболочки желудка наблюдается при аутоиммунном гастрите.

Заболевания печени и желчевыводящих путей способствуют ухудшению расщепления и всасывания пищевых жиров и жиро растворимых витаминов, а также часто являются причиной вовлечения в патологический процесс поджелудочной железы, которая, как известно, нарабатывает три группы ферментов, расщепляющих белки, жиры и углеводы.

Дефицит панкреатических ферментов приводит к недостаточному расщеплению пищевых веществ и, таким образом, провоцирует симптомы пищевой непереносимости.

Заболевания тонкой кишки, дисбиоз (нарушение микробного спектра) кишечника приводят не только к нарушению расщепления всех нутриентов (белков, жиров и углеводов), но к нарушению их всасывания. Кроме того, повышение проницаемости слизистой оболочки гонкой кишки способствует всасыванию высокомолекулярных соединений, обладающих антигенными свойствами, а также гистамина и тирамина. Таким образом, создаются условия для развития, как пищевой аллергии, так и псевдоаллергии. Большую роль в этом процессе могут играть паразитарные заболевания и наличие простейших в кишечнике. По наблюдениям, часто причиной кожных поражений был лямблиоз.

Особое место как причина непереносимости отдельных пищевых продуктов занимают врожденный или приобретенный дефект синтеза какого- либо фермента в кишечнике. Дефицит фермента может быть абсолютным, что является причиной бурной клинической картины пищевой непереносимости (вздутие кишечника, поносы, а у детей — отставание в развитии), или относительным, что приводит к стертым клиническим проявлениям.

Чаще всего наблюдается дефицит лактазы, которая расщепляет молочный сахар лактозу на два мономера — глюкозу и галактозу, при этом пациенты плохо переносят молоко. При дефиците трегалазы не расщепляется трегалоза, что является причиной непереносимости грибов. Недостаточный гидролиз мальтозы обусловлен пониженным синтезом ферментов мальтазы и изомальтазы, что является причиной диспепсических явлений при употреблении продуктов, богатых мальтозой — пива, свеклы и др.

7. Психогенная непереносимость пищи

Данный вид пищевой непереносимости встречается не часто и причиной, как правило, является стрессовая ситуация в прошлом, которая была в какой-то мере связана с приемом конкретных продуктов и блюд. Например, если ребенка в детстве насильно заставляли, есть манную кашу, то это блюдо может быть непереносимым в течение многих лет. У одной пациентки в день ее свадьбы во время употребления салата «Оливье» начали выходить аскариды через рот. После этого эпизода данный салат исчез из ее рациона навсегда, так как при одной мысли о нем возникала привычная рвота. Перечень подобая примеров может быть длинным, лечение этой формы пищевой непереносимости следует проводить у психотерапевта.

8. Диагностика пищевой непереносимости

Диагностика пищевой аллергии включает в себя три этапа:

• Определение и доказательство связи клинической реакции с пищевыми продуктами.
• Проведение дифференциальной диагностики аллергических реакций на пищу от других видов аллергических реакций.
• Выявление и установление иммунологических механизмов реакции.

Большое значение имеет сбор аллергологического анамнеза при пищевой аллергии. При этом необходимо ответить на следующие вопросы: аллергия в семье, перенесенные ранее аллергические реакции, реакции на прививки, сезонность заболевания, влияние климата, влияние погоды, связь с простудными заболеваниями, связь с менструацией и беременностью (у женщин), где и когда возникает приступ, влияние продуктов, влияние косметических средств, жилищная обстановка и наличие животных дома, условия работы.

Выделяют два основных варианта анамнеза пациента пищевой аллергией. Первый вариант, когда сразу определяется четкая связь с продуктом, вызывающим аллергическую реакцию. Второй вариант, когда связь с продуктом, вызывающим аллергию, четко выявить не удается. В этом случае необходимо обращать внимание на такие факты:

• обострение существующих симптомов после приема пищи;
• появление сочетаннпых синдромов после еды (кожных и желудочно-кишечных);
• наличие у родственников и пациента других атонических заболеваний (особенно поллипоза);
• появление симптомов после употребления алкогольных напитков;
• трудности течения заболевания и отсутствие эффекта от применения обычных методой лечения;
• появление аллергических реакций при прививках, вакцины которых, выращиваются на куриных эмбрионах.

Кожное тестирование с применением пищевых аллергенов, особенно у взрослых, имеет малую диагностическую ценность. Известно, что нередко у пациентов с четкой клинической аллергической реакцией на пищу бывают отрицательные кожные пробы с использованием соответствующих экстрактов пищевых аллергенов. Другой причиной кожноотрицательных кожных проб является недостаточная стабильность пищевых аллергенов в экстрактах.

Провокационный подъязычный тест: испытуемый продукт в количестве несколько капель или маленького кусочка помещают под язык, если через 10- 15минут появляется отек слизистой оболочки рта, зуд и обострение симптомов основного заболевания (чихание, насморк, приступ астмы, тошнота, рвота, крапивница), тест считается положительным. При появлении вышеописанных симптомов пищу выплевывают, рот хорошо прополаскивают водой. В 1941 г. А. П. Rowe впервые предложил для диагностики пищевой аллергии элиминационные диеты.

В основе данного метода — исключение из диеты наиболее часто встречающихся пищевых аллергенов. Было предложено 4 основных диеты: исключение молока и молочных продуктов, исключение злаков, исключение яйца, и последний, четвертый вариант — исключение из пищи всех трех компонентов.

Устранение из рациона определенных продуктов должно быть полным, диета назначается на 1 -2нед с оценкой эффекта элиминации, если эффекта нет — диету меняют. В случае отсутствия эффекта от элиминационных диет рекомендуется проведение диагностического голодания сроком на 3-4 дня, с приемом обычной или минеральной воды. Появление положительного эффекта дает основание предполагать связь заболевания с пищей.

В дальнейшем, после проведенного голодания, в диету постепенно вводят по одному продукту, оценивая его действия. При выявлении продукта, вызывающего аллергию, его исключают из рациона.

В настоящее время для диагностики пищевой аллергии широко внедряются качественный и количественный анализ суммарных и специфических иммуноглобулинов 1gЕ, 1gG в сыворотке крови. Повышенный титр антител на тот или иной пищевой продукт указывает на наличие пищевой аллергии.

9. Питание при пищевой аллергии

Лечебным называют питание, назначаемое больному в целях лечения того или иного заболевания. Задача лечебного питания состоит в том, чтобы совместно с другими методами лечения воздействовать на причины, вызвавшие заболевание, и способствовать скорейшему выздоровлению больного.

Лечебное питание оказывает на организм человека различное влияние. Оно может быть единственным средством лечения при нарушении обмена веществ, некоторых желудочно-кишечных заболеваниях, болезни почек и т.д. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы, нервной системы, кожи и т.п. лечебное питание назначают в сочетании с другими методами лечения (медикаментозными, хирургическими, физиотерапевтическими). Лечебное питание применяют также с профилактической целью для повышения защитных сил организма и обезвреживания ядовитых веществ, попавших в организм человека на производстве и называют лечебно-профилактическим питанием.

В России лечебное питание получило широкое распространение и применяется в больницах, санаториях, диетических столовых. Намечено увеличить сеть диетических столовых, расширить ассортимент и качество диетической продукции, что является действенным проявлением заботы о здоровье трудящихся.

Лечебное питание применяется дифференцированно в зависимости от формы и стадии заболевания и назначается врачом в виде диеты.

Диета — лечебный рацион питания больного человека. Лечебное (диетическое) питание строят по разработанному Институтом питания РАМИ принципу группового питания больных, нуждающихся в одинаковом диетическом питании. Эта система включает 15 основных диет (лечебные столы). Некоторые основные диеты делят на подгруппы (1а, 16, 1в, 5а, 56 и т.п.) с учетом постепенного перехода от строгих ограничений к расширенному питанию по мере выздоровления больного.

Диеты № 1, 2, 5, 9, 10, 15 сбалансированы по калорийности и химическому составу и полностью обеспечивают потребность организма в пищевых веществах, поэтому могут использоваться больными продолжительное время. Диеты № 4, 5а, 8 и другие имеют несбалансированный рацион и назначаются на непродолжительное время. Лечебное питание оказывает на организм как местное влияние (на органы пищеварения), так и общее (на деятельность всех органов и систем).

Непременным условием эффективности лечебного питания является сочетание принципов механического, химического и термического щажения органов больных людей с оптимальной полноценностью диет как в количественном, так и в качественном отношении.

Для механического щажения из пищи исключают продукты, богатые растительной клетчаткой, круп но кусковую пищу, усиливающую моторику пищеварительных органов. Всю пищу в этом случае готовят протертой или мелкорубленой, без грубой корочки.

Для химического щажения запрещают острые блюда, вкусовые вещества, крепкие бульоны, отвары, кислые и соленые продукты, жареные блюда, усиливающие секрецию и деятельность всех органов. При этом рекомендуют пищу отварную, запеченную, приготовленную на пару, на молоке, вегетарианскую.

Для термического щажения из рациона исключают очень холодную и горячую пищу, раздражающе действующую на органы пищеварения. Оптимальная температура подачи блюд в лечебном питании 15—65°С.

В организации лечебного питания существенную роль играет режим приема пищи, одним из основных требований которого является равномерное распределение пищи в течение дня. Для большинства диет рекомендуют пяти- и шестиразовое питание с промежутками между приемами пищи не более 4 ч.

Все блюда лечебного питания должны быть вкусными, привлекательными, доставлять больным людям не только пользу, но и удовольствие.

Общие принципы лечебного питания больных с пищевой аллергией

• Отказ от продуктов, вызывающих аллергические реакции.
• При необходимости дополнительное исключение продуктов, способных вызвать перекрестную пищевую аллергию.
• Обязательное изучение состава продуктов и добавок, содержащихся в покупаемых готовых блюдах и полуфабрикатах. Поскольку состав любого продукта может быть изменен, необходимо изучать упаковку даже употреблявшихся ранее продуктов.
• Использование свежих продуктов, не подвергшихся длительному хранению и (или) консервации.
• Отказ от употребления неизвестных продуктов и блюд из них, а также генетически модифицированных продуктов.
• Не использовать сложные блюда, состоящие из смеси нескольких продуктов, в том числе соусы, приправы. Желательно употреблять простую пищу с меньшим содержанием различных ингредиентов на один прием.
• Разнообразие меню в течение дня, чтобы избежать употребления одного и того же продукта, который может оказать сенсибилизирующее действие.
• По возможности включение в рацион блюд домашнего приготовления, не использовать полуфабрикаты.
• Приготовление пищи из свежих продуктов, хранящихся в холодильнике не более суток, и свежезамороженных. Блюда не рекомендуется оставлять на длительное хранение.
• Проведение относительно жесткой термической обработки продуктов (нагревание до 120°С в течение 30мин, длительное кипячение), что снижает их аллергенные свойства.
• Ограничение соли и простых углеводов (сахара, меда, варенья и др.). Это способствует уменьшению гидрофильности тканей, активности воспалительной реакции. Ограничиваются острые блюда, пряности, специи.
• Избегать избытка белков в рационе, даже при аллергии к продуктам растительного происхождения.
• Ограничение экстрактивных веществ, пуринов, пряностей, острых и соленых блюд, жареных блюд.
• Исключение алкоголя, который повышает проницаемость кишечно- печеночного барьера для аллергенов.
• Следует помнить, что причинный аллерген может входить не только в состав пищи, но и в состав лекарственных препаратов (например, казеин) или встречаться в быту (входить в состав косметических средств и т. п.).

В рационе рекомендуется использовать определенные продукты питания (за исключением аллергенных продуктов для конкретного больного):

• творог, говядину, мясо кролика и цыплят, имеющие белки с повышенным содержанием серосодержащих аминокислот, но с относительно низким содержанием таких аминокислот, как гистидин и триптофан;
• печень, сердце, нерафинированное растительное масло с высоким содержанием фосфолипидов, в особенности лецитина;
• продукты, богатые витаминами С, РР, Р, К, Е, А. В зимне-весенний период целесообразно дополнительное обогащение рациона витаминами в небольших количествах в естественных продуктах, за исключением витаминов В; и Б₆;
• кисломолочные продукты, столовые минеральные воды (гидро- карбонатно-сульфатно-кальциево-магниевые, типа «нарзан» и др.), с высоким содержанием солей магния, кальция и серы;
• овощи, фрукты, ягоды, богатые пектинами и органическими кислотами.

В рационе ограничивают:

• щавель, шпинат, ревень и другие продукты, богатые щавелевой кислотой;
• продукты со значительным содержанием натрия и хлора, а также острые блюда, яйца, треску, рыбы семейства скумбриевых (скумбрия, тунец, королевская макрель и др.), семейство лососевых, соленую и маринованную рыбу, дрожжевые экстракты, бананы, цитрусовые, алкоголь в любом виде.

При пищевой аллергии к белку коровьего молока из рациона исключены коровье молоко и содержащие его продукты (табл. 5). Несмотря на то, что коровье и козье молоко сходны по антигенному составу, некоторые больные с аллергией к коровьему молоку переносят козье.

Таблица 5 — Элиминационные диеты при аллергии к коровьему молоку

Продукт, блюда	Разрешается	Запрещается
супы	бульоны, отвары, консоме	супы на основе или с добавлением молока, сливок, сметаны
молочные продукты	соевое молоко и другие соевые аналоги при переносимости – козье молоко и изделия на основе его	молоко и кисломолочные продукты, сыр, сливочное масло
мясо, птица, рыба, яйца	мясопродукты, субпродукты, ветчины, консервы	колбасные изделия с возможным добавлением молока (сосиски) мясо и рыба под белым соусом, панированные сухарями, приготовленные в тесте, в сыре
яйца	яйца	заменители яиц, омлеты с добавлением молока
гарниры	картофель, макаронные изделия, рис, бобовые и др.	макароны с сыром, картофельное пюре и другие продукты, содержащие молоко и его компонентов
овощи	любые овощи и блюда из них	овощные продукты с добавлением молока и его компонентов (пюре, тушеные с добавлением сметаны)
фрукты	любые и блюда из них	фрукты со сливками
хлебобулочные изделия	ржаной хлеб, некоторые сорта пшеничного хлеба	большинство сортов пшеничного хлеба, блины и оладьи, пончики, вафли, рулеты, сдобные сухари, бисквиты, сухое печенье и др.
жиры	растительное масло	сливочное масло, большинство маргаринов
соусы	соусы на основе уксуса, растительного масла, кетчуп, горчица и некоторые другие, не содержащие компонентов молока, майонезы домашнего приготовления	майонезы, белые соусы, бешамель
сладкие блюда	бисквит из муки, сахара и взбитых сливок, взбитые белки с фруктами, желе, меренги, черный шоколад, сахар, мед, домашние сладкие блюда (пироги, печенье), не содержащие молока	любые сладкие блюда, содержащие молоко или его компоненты, готовые пироги, торты, печенье, пудинги, мороженное, шербеты, йогурты, сухие смеси, молочный и низкокачественный шоколад
напитки	вода, чай, соки, газированные напитки	напитки (чай, кофе) с добавлением молока, какао, молочные коктейли, напитки из соков с дополнением компонентов молока (коктейли) алкогольные напитки со сливками
	продукты, приготовленные на растительном масле	продукты, приготовленные на сливочном масле, панированные сухарями, запеченные с сыром, в тесте

Элиминационные диеты при аллергии к яйцам представлены в таблице 6.

Таблица 6 — Элиминационные диеты при аллергии к яйцам

Продукт, блюда	Разрешается	Запрещается
супы	бульоны, отвары, суп- пюре	супы с яичной лапшой, с добавлением варенных яиц, крепкие бульоны, осветленные яйцом
молочные продукты	молоко и кисломолочные продукты, творог, сыр (при их непереносимости)	творожная масса, сырки, молочные коктейли, содержащие яйца
мясо, птица, рыба, яйца	мясопродукты, субпродукты, ветчины, рыба, птица (допускается обжаривание в сухарях без яиц)	колбасные изделия, изделия из рубленного мяса (тефтели, гамбургеры, фрикадельки), продукты в панировке, содержащей яйца, в кляре, суфле, мясо запеченное в горшочке
яйца	—	яйца и блюда из них, яичная масса, некоторые заменители яиц
гарниры	картофель, макаронные изделия, рис, бобовые не содержащие яиц	запеканки, котлеты, пирожки из картофеля, яичная лапша
овощи	любые овощи	салаты из овощей под майонезом, суфле из овощей, котлеты, овощи в панировке
фрукты	любые фрукты	фрукты с заварным кремом и взбитыми белками
блюда из круп	любые	запеканки из круп, содержащие яйца, греча с яйцом и т.п.
хлебобулочные изделия	несдобный пшеничный и ржаной хлеб, хрустящие ржаные хлебцы, некоторые виды печенья, не содержащие яиц, яичного белка	готовые кексы, блины, тосты, бублики, пончики, вафли и начинки для них, некоторые виды печенья
жиры	сливочное масло, маргарин, сливки
соусы	соусы на основе уксуса, растительного масла, томатной пасты	майонез, готовые заправки для салата
сладости	сахарная глазурь, сахар, мед, патока, варенья, конфитюры, мармелад, кокосовая твердая карамель	меренги, изделия с заварным кремом и взбитыми белками, зефир, мороженное, «восточные» сладости, некоторые готовые конфеты
напитки	вода, чай, соки, газированные напитки	алкогольные напитки с добавлением взбитых яиц, кофе и алкогольные напитки, осветленные яичным белком или скорлупой, шипучие напитки с добавлением яиц в качестве пенообразователя

При аллергии к сое сложности в питании больных связаны с тем, что соевые белки часто входят в состав готовых продуктов и полуфабрикатов (табл. 7). Это часто не указывается на упаковке, вместо этого обычно пишется: «растительный белок». Источником аллергенов сои могут быть также лецитин, соевая мука и растительное масло.

Таблица 7 — Элиминационные диеты при аллергии к сое

Продукт, блюда	Разрешается	Запрещается
супы	бульоны, отвары, консоме, супы-пюре, не содержащие сою	некоторые готовые супы, супы быстрого приготовления, бульонные кубики
молочные продукты	молоко и кисломолочные продукты, сыр	соевое молоко, тофу, готовые молочные  коктейли
мясо, птица, рыба, яйца	мясо, птица, рыба, яйца	готовые рубленные мясные изделия (в том числе гамбургеры), мясорастительные и многие мясные консервы, большинство колбасных изделий, мясопродукты и рыба, приготовленные или консервированные на соевом масле, имитации мясных изделий (Соевое мясо), готовые мясные и рыбные блюда восточной кухни
гарниры	картофель, макаронные изделия, рис	макаронные изделия из соевой муки, блюда, приготовленные на соевом масле
овощи	любые овощи и блюда из них, приготовленные без использования сои	блюда из овощей, приготовленные с использованием соевого масла, соуса, бобов и побегов (блюда восточной кухни)
фрукты	любые фрукты
хлебобулочные изделия	любые, не содержащие соевых продуктов (муки, масла)	соевый хлеб, кукурузный хлеб (с добавлением соевой муки), изделия, приготовленные на соевом масле
блюда из круп	крупы и готовые крупяные изделия, не содержащие сою	крупы и готовые крупяные изделия, содержащие соевую муку, соевое масло и растительный белок
жиры	сливочное масло, бекон, оливковое, подсолнечное, кукурузное масло, маргарин (не содержащие сои)	соевое масло, растительное масло (из смеси масел), некоторые маргарины
соусы	горчица, кетчуп и др. соусы без добавления сои, маринады	соевый соус, некоторые майонезы, готовые соусы, заправки для салатов
сладости	сахар, мед, конфитюры, сиропы, шоколад, желе, заварные кремы, домашняя выпечка и печенье	готовая выпечка, конфеты, карамель
напитки	вода, чай, соки, газированные напитки, кофе	молочные коктейли

Если причина пищевой аллергии не установлена, можно придерживаться неспецифической гипоаллергенной диеты (табл. 8).

Таблица 8 — Общая неспецифическая гипоаллергенная диета по А. Д. Адо

Не рекомендуется употреблять	Можно употреблять
яйца орехи (фундук, миндаль, арахис и т.д.) грибы	супы: крупяные, овощные на вторичном говяжьем бульоне, вегетарианские масло сливочное, оливковое, подсолнечное картофель отварной каши: гречневая, геркулесовая, рисовая
молоко	молочнокислые продукты – однодневные (творог, кефир, простокваша)
птица и изделия из нее рыба и рыбные продукты копченые изделия	мясо говяжье нежирное, отварное
томаты, баклажаны хрен, редис, редька	огурцы свежие, петрушка, укроп
цитрусовые (апельсины, мандарины, лимоны, грейпфруты и др.) клубника, земляника, дыня, ананас	яблоки печеные, арбуз
мед, шоколад и шоколадные изделия	сахар уксус, горчица, майонез и прочие специи
сдобное тесто	белый несбоный хлеб
кофе категорически запрещаются все алкогольные напитки	чай компоты из яблок, сливы, смородины, вишни, сухофруктов

Вопрос о длительности диетических ограничений окончательно не решен. При соблюдении строгой элиминационной диеты у детей (в редких случаях у взрослых) может исчезнуть аллергия на яйца, молоко, пшеницу и сою. Такие продукты, как арахис, рыба, лесные орехи и ракообразные обычно вызывают пожизненную аллергию.

Если реакции не очень тяжелые, а продукт принадлежит к основным в пищевом рационе, то после годичного исключения возможно проведение провокационной пробы. Это же касается пищевых продуктов с недоказанной в кожных или иных тестах аллергенностью. В таких случаях вероятна не аллергия, а пищевая непереносимость. В случае пищевой непереносимости лечение воспалительных изменений желудочно-кишечного тракта может привести к исчезновению реакции на продукт.

Существует так называемый вращательный принцип составления диеты: каждый продукт, подозреваемый на аллергенность, употребляется не чаще, чем 1 раз в 5-7 дней. Во многих случаях это позволяет избежать сенсибилизации организма. Следует учитывать принадлежность продуктов к различным группам, так как среди продуктов одной группы чаще встречаются общие антигены.

Например, яблоки и груши относятся к одному семейству, поэтому каждый из них можно включить в меню 1 раз в неделю (если на этой неделе больной съел яблоко, то на следующей неделе может съесть грушу). Приведенная ниже классификация пищевых продуктов облегчит составление элиминационной диеты, поскольку часто приходится исключать не один продукт, но и родственные, например, все цитрусовые, или тресковые, или карповые рыбные продукты.

Классификация пищевых продуктов:

1. Зерновые, хлебобулочные продукты
   1. Хлебные злаки (пшеница, рожь, овес, кукуруза, просо, рис, сорго).
   2. Гречневые (гречиха).
   3. Бобовые (горох, фасоль, бобы, чечевица, соя и др.).
2. Овощи, плоды, фрукты и ягоды
   • 2.1. Вегетативные овощи
     • А. Клубнеплоды (картофель, батат, топинамбур).
     • Б. Корнеплоды (морковь, свекла, редис, редька, репа, брюква, петрушка, пастернак, сельдерей).
     • В. Капустные овощи (капуста белокочанная, цветная, брюссельская, кольраби).
     • Г. Луковые (лук репчатый, лук порей, чеснок).
     • Д. Салатно-шпинатные (салат, шпинат, щавель).
     • Е. Десертные (спаржа, ревень, артишок).
     • Ж. Пряные (укроп, хрен, базилик и др.)
   • 2.2. Плодовые овощи.
     • А. Тыквенные (огурцы, арбузы, дыни, кабачки, тыква, патиссоны). Б. Томатные (томаты, баклажаны, перец и др.).
     • В. Бобовые (горох, фасоль, бобы).
   • 2.3. Плоды
     • А. Семечковые (яблоки, груши, айва, рябина).
     • Б. Косточковые (вишня, черешня, слива, алыча, абрикос, персик). В. Орехоплодные (грецкий орех, миндаль, каштаны и др.).
     • Г. Цитрусовые (лимон, апельсин, мандарин, грейпфрут).
     • Д. Субтропические и тропические (маслины, инжир, гранат, банан, ананас и др.).
     • Е. Ягоды (земляника, клубника, малина, смородина, крыжовник и др.).
3. Сахар, крахмал, мед, кондитерские изделия, шоколад
4. Вкусовые продукты
   • Пряности, приправы, пищевые кислоты, чай, кофе, алкогольные и безалкогольные напитки.
5. Мясо и мясопродукты
   • А. Мясо крупного рогатого скота (коровье, лошадиное, овец, коз).
   • Б. Мясо свиней, кроликов и других животных.
   • В. Мясные полуфабрикаты, консервы, колбасные изделия.
6. Рыба и рыбные продукты
   • А. Осетровые (белуга, осетр, стерлядь, севрюга и др.).
   • Б. Лососевые (кета, горбуша, семга, форель, омуль и др.).
   • В. Сельдевые (атлантические, тихоокеанские, беломорские, каспийские, салака, сардинелла, килька, тюлька и др.).
   • Г. Карповые (сазан, карп, лещ, вобла, тарань, чехонь, рыбец, карась, красноперка, толстолобик, усач, амур и др.).
   • Д. Окуневые (судак, окунь, ерш, берш и др.). Е. Камбаловые (камбала, палтус).
   • Ж. Ставридовые (ставрида, вомер, сернорелла и др.).
   • З. Скумбриевые (скорпеловые, макрусовые, нототениевые, луфаревые, горбулевые и др.).
   • И. Рыбные консервы, полуфабрикаты и изделия. К. Икра (осетровых, лососевых, частиковых рыб).
   • Л. Морепродукты (ракообразные, моллюски, водоросли и др.).
7. Молоко и молочные продукты
   • А. Молоко коровье, кобылье, овечье, козье, оленье, буйволовое.
   • Б. Кисломолочные продукты (сметана, творог, простокваша, кефир, кумыс, ацидофильные продукты).
   • В. Мороженое.
   • Г. Сыры.
   • Д. Масло сливочное и топленое.
8. Яйца и яичные продукты
   • А. Яйца (куриные, гусиные, утиные, индюшиные и др.).
   • Б. Яичные порошки.
9. Жиры
   • А. Животные топленые.
   • Б. Растительные масла (подсолнечное, соевое, хлопковое, оливковое, арахисовое, кукурузное, горчичное и др.).
   • В. Маргарины и кондитерские жиры

Институтом питания АМН РФ разработана базисная гипоаллергенная диета, составленная на основе диеты Рове, в которой исключаются из рациона молоко, яйца, некоторые злаковые, ограничивают наиболее распространенные аллергены, соль, простые углеводы, экстрактивные вещества.

Целевое назначение диеты: снижение гиперчувствительности организма путем исключения причинно-значимых аллергенов, обеспечение организма полноценным питанием, снижением воспалительных процессов в органах пищеварительной системы. Важным в составлении данной диеты является использование новых белковых продукте (препараты сои) с малой аллергенной потенцией для полноценной замены некоторых белков.

Общая характеристика гипоаллергенной базисной диеты: рацион диеты физиологически полноценный, содержит нормальное количество белков, жиров и углеводов; химически щадящий. Число приемов пищи — 6 раз в день, порции небольшие по объему, рекомендуется тщательное пережевывание пищи. Соль ограничена до 6-8г/сут, ограничены простые углеводы до 20-30г/сут. Количество потребляемой жидкости в свободном виде до 1,5 л, при отеке Квинке — 600мл.

Кулинарная обработка: блюда готовят в отварном виде с трехкратной сменой бульона при варке мяса, курицы, рыбы, без соли. Яйца обрабатывают термически не менее 15мин. Овощи не пассируют. Блюда вменяют по показаниям. Температура блюд: холодных не ниже 15°С, горячих — не выше 62°С.

Химический состав гипоаллергенной диеты: белков 80-90 г (из них растительных — 40г), жиров 70-80г (из них 40г — растительных), углеводов 420г (из них простых — до 30г).

Расширение диеты проводится только в пределах рекомендуемых блюд и продуктов. Важно соблюдать принцип постепенности, как в отношении новых продуктов, так и их количества. Новый продукт вводиться, начиная с минимального количества, увеличивая ежедневно до полного объема. Параллельно нельзя пробовать несколько разных продуктов. Строгая элиминационная диета (базисная) применяется 7-10дней, после этого составляется индивидуальная гипоаллергенная диета с введением белковых ингредиентов, которые пациент хорошо переносит. В таком варианте можно вводить в блюда молоко, яйца, крупяные изделия, белый хлеб.

Разрешается замена одних продуктов другими с сохранением пищевой ценности рациона. Коровье молоко можно заменить козьим, кобыльим, сухой молочной смесью, соевым молоком. Непереносимые белки животного происхождения (рыба, курица, яичный белок) заменяют белками бобовых, включают сою, творог.

Ограничиваются блюда из рыбы, курицы, яйца, молока, при непереносимости — белый хлеб, сыр, многокомпонентные блюда, сахар, варенье, овощные и фруктовые соки. Исключаются изделия из сдобного теста, мясные, рыбные, куриные, грибные бульоны, жареные блюда, соления, копчения, маринады, специи, консервы, копчености, колбасы, сосиски, икра, жир в натуральном виде и в составе блюд, алкоголь, газированные напитки, лимонад, кетчуп, шоколад, кофе, какао, орехи, цитрусовые, клубника, земляника, овощи и фрукты рыжих и красных сортов, редис, лук, редька.

Профилактика пищевой аллергии должна начинаться с правильного питания беременных женщин и детей, особенно в семьях с аллергическими заболеваниями. Начинать профилактику следует еще до рождения ребенка, помня о том, как тесно связаны здоровье матери и здоровье ребенка. Болезни желудочно-кишечного тракта, токсикозы и нефропатии, перенесенные во время беременности, могут вызывать пищевую аллергию у детей.

В этот период женщины должны очень осторожно принимать лекарства и прибегать к ним только в случаях крайней необходимости. Беременные женщины должны исключительно внимательно относиться к своему питанию. Пища будущей матери должна быть разнообразной, богатой витаминами, но «маоаллергенной». Также очень важно не перекармливать детей, особенно сладостями, цитрусовыми, орехами, медом. В раннем детстве питание должно быть разнообразным с исключением избыточного потребления рыбы, шоколада, цитрусовых, орехов и меда.

Все продукты питания должны быть свежими или с небольшим сроком хранения. Рекомендуется ограничить продукты, содержащие простые углеводы (сахар, мед, конфеты, пирожные и т. д.), поскольку на этом фоне усиливается «готовность» организма к проявлению пищевой непереносимости. Запрещается алкоголь. Даже минимальное его количество усиливает степень аллергенной реакции. Важное значение в профилактике пищевой непереносимости имеет раннее и систематическое лечение острых и хронических заболеваний пищеварительного тракта.

10. Болезни с алиментарными факторами передачи

К ним относятся пищевые инфекции, пищевые отравления и паразитарные заболевания.